加强铺助用药管理的背后：整顿不合理用药

近日，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局5部门联合印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》的通知，提出落实辅助用药等产品管理制度及跟踪监控制度。11月10日，安徽下发《关于公布全省2015年4-10月份重点药品监控目录的通报》，共有50个药品被列入重点监控范围，一部分“辅助用药”被纳入其中；在此前，国家重要医改试点城市苏州也下发针对价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，并实行预警管理制度，60种药物被纳入首批监控目录……

　　辅助用药，这一在国内外存在多年，却一直难以清楚界限的产品类别，近日在媒体和产业各界不断讨论升温，焦点在于如何管理和限制“辅助用药”的使用。

　　然而，在这种讨论升温的同时，业界更多学者和企业则在进行更多的反思考：主管部门能否界定清楚什么是辅助用药？主管部门是否会出台类似的目录来要求限制使用辅助用药？主管部门的真实意图是什么？

　　辅助药定义困惑

　　如果说，政府部门要对辅助用药开刀，那么首先，什么是辅助用药？

　　对于这个问题，北京某三甲医院药学部主任告诉记者：“辅助用药在国外也没有明确的定义，这是一个相对的概念。”

　　为何全国有名的药学专家都难以用简单两句话说清楚什么是真正的辅助用药？药学专家告诉记者，辅助用药的定义之所以复杂，根本原因在于各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的，有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，而在另一些疾病治疗则是必需的。

　　此外，即便一些产品有一定的临床数据，但临床数据实际上也值得再思辨。因为从全球来看，已经明确命名的疾病中，可以通过药物治疗得到有效控制或者治愈的疾病仅占已知疾病的60%左右，另外30%多的疾病是没有很好的药物可以治疗的。一些药品对某些疾病显示有一定的疗效，但是对很多疾病而言，安慰剂本身的有效率就有50%。这类药品是否不属于辅助用药？

　　而通过某些药物的治疗，比如目前肿瘤治疗的很多化疗药物，其目前能够起到的效果是延长中位生存期数个月，或者让患者生存质量提高。类似的药物，是否归属为辅助用药？

　　或者从另一个角度，一些临床专家站在人道主义的角度指出，比如癌症晚期病人，医生明知道已经不具有治疗价值，也不能进行放疗化疗或者手术，那么只要药物没有大的不良反应，仍然有必要给予患者一些类似安慰剂的治疗药物。这类药物的使用，是否又应归属为辅助用药？

　　更值得指出的是，相对于全球用药而言，中国中医药的存在则让辅助用药的界定难度更加复杂。“比如一些地方将中药注射剂列为辅助用药，但中医大夫并不认同，因为很多中药注射剂在中医院甚至纳入急诊抢救药物目录，中医认为西医大夫使用中药注射剂按照西医理论应用可能是辅助用药，但是按照中医辩证施治理论就是治疗性产品。”广州某三甲医院副院长指出。

　　“从广义层面，要全面定义辅助用药几乎难以完成，而从具体某疾病或科室用药层面，则难度较低。”专家指出，“如果放在医院层面来进行合理用药管理，控制药物滥用的可操作性和科学性都会大大提高。医院可以制定内部的处方集和使用要求，由药事管理委员会讨论决定哪些药品可以进入医院，同时明确界定某些品种怎么使用，哪些科室什么情况下可以使用。”

　　防滥用是真正意图

　　从国家的角度，为什么会要求对一些产品进行重点监控？

　　实际上，从宏观来看，在基本医疗保险基金不堪负重的压力下，卫计委及医保部门紧抓医院用药目录和医生处方由来已久。按照有关原则，卫计委主要从合理用药角度出发，可用可不用、疗效不确切的产品不用；医保主管部门则从控费的角度，主要抓药物滥用，从药品对患者带来的效益出发，提升医保基金的使用效率。

　　专家认为，基于辅助用药本身难以清楚界定，因此国家或者地方政府层面基本思路是出台一个指导性文件，其根本意义在于让医疗机构和医生在选择药品时，更加注重使用的必要性。而国家真正要抓的是产品的滥用问题。接近国家卫计委的相关人士也透露，国家卫计委从未要求地方制定辅助药物目录，从国家层面还是主要关注肿瘤治疗过程中，辅助药物的滥用问题。

　　实际上也正是如此，无论是坊间流传的北京版本，还是已经有文件的云南、安徽和苏州，政府主管部门强调的都是对有关品种的重点监控和处方点评，真实含义在于对不合理用药的整顿。

　　苏州市卫计委副主任陈小康在接受媒体采访时也指出，重点药品预警监督机制就是为了在保证病人必需用药的基础上，对价格较高的“疗效不确切”药物的监控，因为这部分药品的过度使用会造成医药费用攀升，加大患者的医疗费用负担。

　　“地方政府、医疗机构和各界人士都需要非常清楚地看到，国家期望让临床需求来指导用药，而目前多个医改试点城市的政策同样坚持这一原则，将用药真正的决定权交给医院和临床医生，同时保留监督处罚权。”上述广州某三甲医院副院长如此表示。

　　药学专家也进一步指出，对于某些用药金额特别大的产品，国家近些年建立了各种数据库，而药品的使用也通过各种渠道上报，实际上通过大数据的分析运用来评价某些药品的效果并不是遥远的事情。

　　药学专家强调，从中国的实际情况来看，我们在用药水平、公立医院管理机制和体制等多维度多层面上，与国际先进的国家和地区仍具有一定差距，同时在资金有限的条件下，推进药物的合理运用，需要在保证科学合理的情况下谨慎缓慢推进，不宜一刀切。