按国务院26号文的规定，今年之内“两票制”在国家医改试点省份必须落地。说时迟那时快，4月27日有两份有关“两票制”政策的落实文件在微信朋友圈疯传，分别是医改试点大省江苏，以及今年新增的医改试点省份陕西。“两票制”落地真的来了！

　　在近日公布的2016年医改重点中，提出药品从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。下面带大家全面解析“两票制”。

　　两票制的8个省份

　　四老：安徽，江苏，福建，青海；

　　四新：浙江，上海，四川，陕西；

　　何以谓之两票制？

　　生产企业到流通企业开一次发票

　　流通企业到医疗机构开一次发票。

　　但是配送票，货款票并没有界定。涉及生产企业代工和商业对医院托管范畴。

　　“两票制”在全国范围内推广

　　已经执行两票制的：福建

　　表态的：江苏（征询意见稿）

　　陕西（有特色）

　　全国总代及进口商算第一票

　　托管商业进货不算一票 母公司给子公司不算一票

　　两票制是否会执行？

　　一定执行但是各省会根据实际利益来解释二票制的内涵和外延；

　　不排除激进跟进，鼓励医院与生产企业直接结算（一票制）

　　对工业企业影响

　　渠道管理：扁平化

　　模式变化：底价高开返佣金

　 核心要素：产品属性（临床价值)

　　竞争力（招标，二次议价）

　　产品的选择

　　招标优势（竞争力）

　　临床路径（性价比，控费）

　　企业实力（一致性评价）

　　对商业公司的影响

　　分销业务迅速萎缩

　　小商业公司被淘汰（无上游资源，无下游网络）

　　国有配送企业更大（兼并，收购）

　　自然人规范化（归并到生产企业办事处或者具有专业、正规的第三方推广公司）

　　过票行为大为缩减

　　对生产企业的考验

　　销售的管理水平

　　财务的处理能力

　　工商的信任建立

　　两票制的实质

　　大国有商业的推动；

　　税收征收地转移。

　　两票制意义

　　提高商业企业集中度，13000家到3000家

　　不会降低药价（由招标，二次议价决定）

　　不会改变临床促销行为（降低，减少，由产品属性决定的）

　　便于行业监管

　　两票制的对策

　　代理产品的规划更新

　　终端医院的归拢取舍

　　上游企业的信任建立

　　财务能力的资源共享

　　医药行业的重磅

　　一致性评价（淘汰部分药品文号）

　　医保支付价（重塑药品价格体系）

　　两票制背后的逻辑

　　在医药圈，两票制可以说是目前最火的关键词，各种解读层出不穷，应对之策也是此起彼伏。作为今年国务院出台的一项重大决策，财政部早有报告，两票制不会降低药价，为何两票制，还会受到推崇并且得到大范围的推广，其背后的逻辑何在?只有了解这些，我们才能看影响，想对策。

　　两票制背后的逻辑

　　两票制的实施，脱胎于目前普遍的医院药房托管模式。至少，是受了托管的启发。在托管的模式下，生产企业抱怨产品供货价被压的很低，然而，托管公司坦言，医院要求的返点也是逐年增高。所以，不难想象，在实施和托管模式如出一辙的两票制后，流通环节减少省下来的钱，一部分会变成配送公司的利润，一部分会流向医院。

　　一番运作、辗转腾挪，把渠道利润合并归拢，然后通过商业公司再返给医院。这样一来，就弥补了医院在取消药品加成后的利益损失，为医院的运营找到了资金的补充。另外，渠道相对集中，商业公司的利润有了保证，自然能保障医院用药不缺货、不断货。

　　所以，结合以前卫计委相关负责人讲话，砍掉不必要的流通环节，缩减并明晰全程流通环节。腾笼换鸟，从流通领域改革要红利，支持医疗服务价格改革。两票制之所以受卫计委的推崇，其背后原因应该不言自明。

　　国务院为何推崇两票制

　　当前，医疗机构的改革，重心在于破除掉以药养医的机制。一方面招标压缩产品的空间，一方面取消医院药品加成，在医院和医生的利益受损时，适时推出两票制，使这个改革计划趋于完美：既降低了药品价格，同时又维持了医院的良性运转，还不用增加财政投入，可谓一举多得。

　　然而，跳出部委的规划，从国家医改角度来看，两票制得到推广也有其背后的原因和逻辑。

　　两年来，医改的脚步加快、政策出台愈发骤密。用招标议价模式、一致性评价、飞检等手段，提高市场准入门槛，对生产企业牢牢擎制;用药占比、零差价、限制输液等规定，对医院用药种种限制。

　　国家基本上控制了药品的源头和终端：源头上严查药品质量，保证产品安全，终端对药品使用的严格监控。

　　国务院：推广两票制。医改试点省份要在全范围内推广两票制，鼓励一票制，医院和药品生产企业的直接结算货款，药企和配送企业计算配送费用。

　　流通环节减少，增加了药监部门对药品，从生产到使用整个流程的掌控性。同时，药品从出厂价和中标价之间清晰的利润流向，使逐步深入的医改更能有的放矢。

　　对行业的影响

　　对于两票制，大家不要再心存侥幸，大面积的全面推广，是医改中的一步，但对于行业来说，无疑将产生翻天覆地的影响。

　　药企：医院要直接给我回款了，钱不用倒手了。但医院拖欠货款那么严重，天价的应收账款要变成我的了，咋办?妈呀，我得好好数数，我还有多少钱，医院拖欠我能经得起吗?成本上涨，价格压低，现在又凭空增加了拖欠的财务成本，企业还能怎么活???预计很多以普药为主的药企将面临的不小的困难，不少普药品种会因此失去生存空间。

　　对于流通企业来说，现在拖欠方要变成药企了。如果药企生活艰难，这个配送费用要回来要更艰难，再遇上不靠谱的药企，躲到一边哭都找不到地啊。

　　在其中，医药自然人因为是要部门的查处挂靠、走票等，面临的危机更为巨大。上下游的运作都需要大量资金投入，然而，收益却不能主动掌控，上游受制于企业的返现、下游受制于医院的回款，投资和回报之间的风险变得越来越大。而且，在瞬息万变的政策压力下，存在有失控的可能。前有对走票、挂靠的打击，紧接着两票制逐步推广，医改的宗旨是让整个流程趋于简洁可控，将自然人排除在渠道之外的趋势越来越明显了。

　　流通行业自救开始

　　据了解，目前《关于推进药品流通领域改革的若干意见》，正由多部门共同制定中。

　　近日，国务院医改办督导处处长朱永峰和商务部市场秩序司副处长王维莉表示，今年药品流通格局可能会发生结构性、颠覆性的变革，下半年变化可能更加火爆。

　　国家食药监总局安全监管司司长李国庆曾说，在我国 1.3万家医药批发企业中，理想状况下，只保留3000家就行。与之相伴随是，在频繁飞检之外，今年国家食药总局下发《关于整治药品流通领域违法经营行为的公告》(2016年第94号)，圈定挂靠等10大违法行为，并且倒查三年，已有18省市针对药品流通公开发文，表明就药品流通领域违法经营行为展开专项整治。

　　从目前国家推广政策来看，上述论断并不是唬人!今年将是流通行业整治大年，也将是流通行业真正变革之年，流通行业在合规之外，面临话语权全面弱化之势，将来只挣个配送费就算了，医药其他环节就别瞎掺和了。

　　现在大的商业公司已经开始行动起来，积极自救。日前，广药白云山、上海医药、天津医药、南京医药、哈药、重庆医药等6大地方商业龙头已经开始战略合作，听闻不少商业公司积极布局医药互联网业务，同时还在积极思考在配送之外，提供增值服务，所做的无非是在配送逐渐被弱化的情况，增加自己手中筹码。

　　两票制全面推行后代理商的四条发展方向

　　底价转高开，别无选择

　　两票制推行后，采用底价代理模式的厂家和代理商不应该再浪费时间讨论是否底价要转高开的问题，因为除了高开别无选择。

　　面对综合医改试点省份因推行两票制而必须进行的底价转高开操作，厂家和代理商应该花时间来共同讨论双方都可以控制而且必须决定的事，例如厂家要跟代理商一起讨论商业渠道布局的事、代理商的职责和重新定位等等。至于底价转高开后带来的税收影响问题，总体上双方不可控，国家不会因为厂家和代理商之间谈得愉快而降低总体税负。而可控的是双方在总体影响范围内如何合理分配，这个可以在之后去友好协商。

　　商业渠道布局重中之重

　　底价代理模式下的商业渠道是扭曲和混乱的，主要原因是：

　　1、底价代理商模式下必须通过过票商业，而每个代理商的过票商业选择都不同，今后的过票商业也不能再继续。

　　2、过票后的商业渠道都由各个代理商自己负责，每个代理商考虑商业配送的选择都方便、容易管理、历史合作关系等等各自的因素，形成以各个代理商为中心的商业网络。

　　底价转高开后代理商原来基于各自商业考虑选择的商业可能需要整合优化，而且各地在推行两票制后的政策也可能对配送商业的选择有要求，比如近几年一直实行两票制的福建就要求在10个配送区内各选择一个商业公司进行配送。

　　所以，底价转高开后商业整合和优化的工作要尽快从以下方面入手来启动：

　　1、了解每个试点省份在推行两票制时对配送商业选择的要求

　　2、了解区域内主要商业的配送能力，主要是终端覆盖能力，包括覆盖终端的深度和广度

　　3、梳理代理商现有终端状况，包括终端的深度和广度

　　4、评估区域内主要商业覆盖的终端与现有代理商经营的终端是否匹配

　　代理商开放终端数据库，深度与药企合作规划未来

　　终端数据是底价代理模式下厂家和代理商之间的一个死结，代理商一般都不愿意上报终端状况，大部分药企因收集不到代理商的终端流向而无法开展以终端为核心的精细化管理。

　　代理商现在是时候自己梳理终端数据并分享给药企了：

　　1、底价转高开后的商业渠道整合必须要以深度了解终端状况为前提

　　2、由于商业的整合，代理商可能更多基于终端的实际流向来结算推广费用，因此未来必须清楚每个终端及其流向

　　代理商应该从长远合作考虑、以开放的心态开放终端数据，与药企携手合作谋划未来。药企近期还要面对一致性评价、GMP飞检等等很多的工作，代理商自身也有很多转型的工作要做，双方能在终端数据上减少时间就能在其他方面赢得时间。