▍药价或将“打回原形”

　　在“国办发〔2017〕13号”文件中，第十二条明确提出：“强化价格信息监测。健全药品价格监测体系，促进药品市场价格信息透明。食品药品监管部门牵头启动建立药品出厂价格信息可追溯机制，建立统一的跨部门价格信息平台，做好与药品集中采购平台（公共资源交易平台）、医保支付审核平台的互联互通，加强与有关税务数据的共享。对虚报原材料价格和药品出厂价格的药品生产企业，价格、食品药品监管、税务等部门要依法严肃查处，清缴应收税款，追究相关责任人的责任。强化竞争不充分药品的出厂（口岸）价格、实际购销价格监测，对价格变动异常或与同品种价格差异过大的药品，要及时研究分析，必要时开展成本价格专项调查。”

　　针对这条改革内容，参与该政策起草过程研讨的专家提醒，这次国务院印发的“国办发〔2017〕13号”药改文件，是指导 医药行业未来五年甚至更长时间发展的纲领性文件，涵盖整个产业链，信息量很大，应该细细研读学习，文件中的每个段落、甚至某一句话，都有可能会有相应的配套子政策出台，就第十二条而言，有几个关键信息点非常值得大家重视：

　　第一是将要启动建立药品价格信息跨部门的互联互通平台。

　　这里的关键是“跨部门、互联互通”。大家都清楚，过去长期以来，不同部门之间的信息相互是不够畅通的，甚至某些时候，有刻意隐蔽的可能性，所以在不同部门制定不同政策、采集不同信息的时候，有些信息不对称的壁垒。如果建立药品价格信息跨部门互联互通的平台，每个部门同时共享其他相关部门采集到的药品价格信息，可能就会将因为信息不对称而带来的“价格优势”丧失，基于药品招标采购的全国药管信息平台、基于医保支付的价格信息采集平台，再就是医保部门从全国各地的医保定点机构采集到的实际交易价格信息、最低中标价信息，实现部门间共享、公开，必将使现行的药品价格信息透明。

　　第二是与有关税务数据的共享。

　　这短短十个字，可能被很多业界人士所忽略，而这恰恰是非常“要命”的重要政策信号。虚报实际成本、虚报价格现象，可能是一个公开秘密，在多数药品招标采购中可能都存在，否则也不可能每次招标结果出来后，总是有很多药品的价格被砍下了多少多少。

　　毫无疑问，药品价格无论是虚高、还是虚低，都是不正常现象，应该价格合理才是科学的。作为监管部门，如何才能够弄清楚药品成本构成的真实情况呢？“与有关税务数据的共享”将会是非常致命的一招，在趋利导向下， 企业实际缴税的多少，数据往往是确凿的，通常情况下企业不会主动的去额外多交太多的税，相反在合法合规之下，不少企业有寻求合理避税的动力，从企业纳税的税务数据为突破口，来追溯药品价格以及成本构成，可能会使药品的真实成本价格打回原形。

　　难吗？其实一点也不难。

　　自2016年5月税务改革全面推行“营改增”，以及7月金税三期系统全面启动上线后，基于产品增值税税票的票据信息流的追溯变得非常简单。某一个产品在实际生产销售经营过程中，缴纳了多少增值税、采购的核心原材料构成以及成本价格，只需要通过税务数据一查一目了然。

　　所以，药品价格信息检测平台，一旦实现跨部门互联互通，当实现与税务部门数据共享之日，就可能是药品真实成本价格打回原形之时。大家注意到吗？1月9日国家九部委联合印发的“国医改办发〔2016〕4号”两票制政策文件，国家税务总局是联合印发的单位之一。

　　第三是对虚报原材料价格和药品出厂价格的药品生产企业，要依法严肃查处，清缴应收税款，追究相关责任人的责任。

　　有了前面所分析的跨部门、互联互通、与税务数据共享，然后在着手核查是否有虚报价格行为，可能就顺利成章了。并且提出了这么严格的处罚措施，而“清缴税款”往往和“触犯刑法”相对应，因为全面实施营改增以后，增值税问题不是小问题，一不留心可能就有触犯刑法的可能，有些严重。

　　第四是必要时开展成本价格专项调查。

　　这个要求当然是，发现了比较大的“异常”才可能启动的招数。一旦对某个药品开展成本专项调查，再加上有税务数据的共享，那要调查出接近真实的成本是没有什么太大障碍的。因为全面实施营改增、金税三期已经上线，如果说两年前，主管部门要进行成本核查还是比较难的（主要是基础条件不够，麻烦、费时费力），但现在，时代不同了，查起来已经很容易了。

　▍药价未来究竟怎样？

　　2015年5月，被业界称为药价管制放开的重大利好政策出台，即国家发改委发布了“发改价格[2015]904号”文件《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，该文件明确提出，按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。但同时要求，坚持放管结合，强化价格、医保、招标采购等政策的衔接，充分发挥市场机制作用，同步强化医药费用和价格行为综合监管，有效规范药品市场价格行为，促进药品市场价格保持合理水平。

　　文件提出未来药品的价格形成机制是，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

　　该文件在强化医药费用和价格行为综合监管方面，明确要求，取消药品政府定价后，做好与药品采购、医保支付等改革政策的衔接，促进医疗机构和零售 药店主动降低采购价格。定点医疗机构和药店应向医保、价格等部门提交药品实际采购价格、零售价格以及采购数量等信息。通过推进医保支付方式改革，建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制。

　　而这次“国办发〔2017〕13号”药改文件的第十六条要求，加强医保基金预算管理，大力推进医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式，合理确定医保支付标准，将药品耗材、检查化验等由医疗机构收入变为成本，促使医疗机构主动规范医疗行为、降低运行成本。

　　医疗机构会不会动真格的跟药企砍价？如果药价被砍到不能再降的穿底价，是不是就出现了医生“收入”不能保障的问题，医生就不干了？大家都在盯着“医生收入”如何提高没错，如果医生合法收入提高的问题不解决，确实很多问题比较难办。

　　就目前的潜规则而言，医生每拿到100元的灰色收入，可能造成400元左右的医疗费用的支出（若按照25%的回扣核算），作为政府的相关利益监管部门，完全可以通过杜绝医生灰色收入，节省医保费用，将节省下来的医保费用，再拿出一部分激励医生，变成医生的合法收入（比如节省医保400元，拿出200元用于激励），这样医生通过合法途径获得的收入比拿到的灰色收入还高，医生就不会再去冒险违法，这样激励和约束作用就会得到体现。相关部门认识不到这一点吗？当然是早已达成共识，问题是，相关部门会这样作吗？

　　此前的2016年8月，习总书记在全国卫生与健康大会上明确指示“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。

　　总书记的“两个允许”将会使改革的重大突破，就在前几天（2月10日），国家人力社保部等四部门已经印发了《关于开展公立 医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，调整医生收入结构，提高医生合法收入问题的改革正在启动。

　　这些政策信息，可以简单的理解，医院在标准范围内可以想方设法降低成本（实现尽可能的多盈余，或者叫多赚钱，医疗服务价格改革也已经启动），医院赚的钱缴纳了相关基金后，可以合法的分配给医生，以提高医生合法收入。

　　在以前医生要大幅提高收入是行不通的，医生的薪酬体系是严格按照事业单位的编制标准核算。当医生的合法高收入的问题得到解决，药品在医生那里的地位，就会发生很大变化，剥离门诊药房的障碍就不是问题了、医院死命砍药价就有动力了，因为砍下来的价格就是医院的利润，可以分给大家。

　　在新的机制下，医生收受回扣行为就和医院的利益相矛盾，而在以前的制度安排下，医生的回扣行为并不直接损害医院的经济利益（医生回扣高、药品价格高，顺加15%的话，医院相应也赚的多，即便零差率，医院利益也不影响，如果有返利的话，价格高的药品肯定多一些）。当医生的回扣行为和医院的利益以及医院全员利益相矛盾的时候，真正的监督机制就会建立起来。更重要的是，能够拿到合法的高收入（甚至比非法收入还高），何必再去冒险呢？

　　通过回顾药品价格改革的“发改价格[2015]904号”文件，学习近日国务院发布的“国办发〔2017〕13号”药改文件，联系总书记去年针对医生收入问题的讲话精神，结合刚刚出台的“人社部发〔2017〕10号”文件，以及即将出台的《关于基本医疗保险 药品支付标准制定规则的指导意见》，药价未来的走向就基本就清楚了（主要医保药品）：由医保部门确定支付标准，在支付标准之下，医疗机构会死命砍价降低采购成本，医院采购的真实价格还要给医保部门、价格部门共享，而在确定支付标准方面，除了采集市场的真实交易价格、招标中标价格、谈判价格外，可以随时把税务数据调来参考。

　　未来，药价穿底的可能性确实很大了！